赋能基层医疗机构，构建紧密型医联体，发挥医保杠杆作用

推进分级诊疗 助力医疗惠民

——市政协委员、职能部门代表和专家学者热议分级诊疗制度建设

●紧密型医联体成员单位间应实现责任共担、利益共享、同心同德、同向同行。

●以医联体之通，解群众就医之痛。分级诊疗的实施很大程度上依赖紧密型医联体的形成，这个过程离不开政府的顶层设计、政策支撑和强力推进。

●充分发挥智慧医疗对基层医疗机构的疾病诊治和技术提升作用，打破不同层级医疗机构间的信息壁垒，推动检验检查结果互认，同时，推动三级医院的相关诊疗信息与患者同时下转，与基层医疗机构实现健康信息无缝衔接。

本固方能枝荣，根深自然叶茂。

健康是人民幸福生活的源泉。人民健康是社会主义现代化的重要标志。党的十八大以来，健康中国上升为国家战略。

大力推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设，让百姓享有公平、便捷、普惠的基本医疗卫生服务，是具有中国特色基本医疗卫生制度的五项制度之首，是健康中国战略的基石。

2015年以来，我市以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，初步建立起覆盖全市的分级诊疗体系，取得阶段性明显成效。然而，我市分级诊疗工作仍存在“基层服务能力不强，内部分工协作不密，医保引导作用有限”等问题，亟待破局良策。

11月10日，由市政协委员联络活动工作室、青岛日报社、市12345政务服务便民热线共同打造的“倾听与商量”协商平台第十一期协商活动成功举行。第十一期协商活动由市政协教科卫体委员会承办，农工党青岛市委联办。政协委员、职能部门代表、专家学者以“推进分级诊疗 助力医疗惠民”为主题，就如何赋能基层医疗机构、构建紧密型医联体、发挥医保支付杠杆作用等话题展开热议，在倾听中交流思想，凝聚共识；在商量中汇集力量，解决问题。

市政协副主席卞建平出席活动并指出，要坚持人民至上、生命至上理念，形成分级诊疗、医疗惠民工作合力，逐步实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局，推动医疗健康工作向“以人民健康为中心”转变，全方位全周期维护人民健康。各级政协组织和政协委员要结合自身专业和所处行业，积极为人民健康资政建言、献计出力。

嘉宾围绕主题在现场展开讨论。

赋能基层医疗

当好社区健康守门人

近年来，由于优质的医疗资源逐渐向大城市、大医院集中，患者无论大病小病都涌向城市大医院，致使原本定位于“收治急危病症、疑难杂症和人才培养”的大医院不得不大小疾病通吃，甚至出现三级医院门庭若市、基层医院门可罗雀的现象，百姓对大医院看病难、住院难的意见愈发突出。

近日，青岛日报微信公众号推出了关于分级诊疗的问卷调查，截至11月8日，共有549位网友参与完成了问卷，其中42%的网友未将基层医疗机构作为看病的首选。一名网友在观海新闻客户端“直通12345”平台留言，基层医疗机构目前仍有“四缺”，缺技术、缺人、缺设备，缺药，解决不了这些问题，基层医疗机构就承担不了首诊的重担。

基层医疗机构的服务贯穿全生命周期，是辖区居民的健康守门人，如何提升基层医疗卫生服务能力，成为推动分级诊疗制度建设的重要突破口。

市政协常委、农工党青岛市委主委、市卫生健康委员会主任薄涛介绍，近年来，我市以“保基本、强基层、建机制”为重心，积极推动基层医疗卫生服务能力的提升，通过基层医疗卫生机构标准化建设，使得硬件条件得到明显改善。

薄涛

“近年来，我市通过全科医师规范化培训和人才引进，培养了一批全科人才，但由于待遇低、职业前景不明、社会地位不高等因素，‘招不进，留不住’的现象依然比较普遍。”崂山区政协委员、区社区卫生服务中心主任蔡学民说。

蔡学民

部分基础药物短缺也是基层医疗机构亟待补齐的短板之一。市政协委员、青岛美邦医药有限公司董事林向峰介绍，我市同一区域内不同层级医疗机构的用药目录差别很大，基层缺少对症药品，首诊或者下转的患者可能被重新推向三级医院。他建议，可借鉴外地的经验做法，在城市医联体和县域医共体内部建立统一的药品采购目录和供应保障机制，提高药学服务同质化水平，推动基层医疗卫生机构与二三级医院用药衔接。

林向峰

市政协常委、农工党青岛市委副主委、市中心（肿瘤）医院副院长于华认为，分级诊疗的全面推行本身就是为三级医院解困。“三级医院本应用于救治疑难危重患者的床位长期被慢病患者占用，将康复期患者下转到基层医疗机构困难重重。”于华建议，三级医院应派专家到基层医疗机构开展专科诊疗、技术指导、健康教育等活动，培训一批“带不走”的专家队伍，同时应加强全科医师规范化培训基地建设，为基层培养合格的全科医学人才。

于华

“优质人才缺乏确实是限制基层医疗机构服务能力提升的桎梏，未来，优质的全科医生必须向基层倾斜。”薄涛介绍，我市将进一步落实以基层为重点的卫生健康工作方针，将“强基层”作为全市卫生健康领域重中之重的工作任务，开展基层医疗卫生服务能力提升行动三年计划。目前，我市注册执业的全科医生达到1900多人。近年来，我市通过实行财政定额补助，建立增人增资同步增长机制，按照核算结余按比例纳入奖励性绩效工资总额，增设基层卫生高级专业技术岗位等工作措施，逐步建立适应医改要求和公立社区卫生服务机构特点的薪酬体系和职称评定制度。

于华还建议，充分发挥智慧医疗对基层医疗机构的疾病诊治和技术提升作用，也是解决该问题的利器。可借鉴南方一些城市的试点经验，通过“云胶片”数字影像服务，打破不同层级医疗机构间的信息壁垒，推动检验检查结果互认。同时，推动三级医院的相关诊疗信息与患者同时下转，与基层医疗机构实现健康信息无缝衔接。

此外，市政协委员、农工党党员、山东省青岛疗养院康复保健中心首席专家王晓青建议，引导群众转变传统观念，摒弃小病也要“扎堆”大医院的就医习惯，让群众树立正确的就医理念，进而推动基层首诊。

王晓青

作为民营基层医疗机构的代表，博厚慧慈医疗科技创始人阎红慧提出，民营基层医疗机构要自立自强，用人性化服务赢得患者的信任，同时借力智慧医疗，搭建社区、三甲医院和研发企业“三位一体”的新型智慧医疗服务模式。

民营基层医疗机构的代表阎红慧接受记者采访。

打造紧密型医联体

让社区居民有“医靠”

为推进分级诊疗，完善疫情常态防控状态下的疾病医疗与预防体系，市政协副主席卞建平带队，由我市医药卫生界有关专家、委员，以及市卫健委、市医保局相关负责人参与，展开了深入调研，先后在市内的李沧区、崂山区，省内的济南市、潍坊市，以及福建省的厦门市、三明市、福州市等地开展实地调研座谈，形成的调研报告获评山东省政协2021年专题调研优秀成果，为分级诊疗的推进提供了智力指引。

市政协副主席卞建平出席协商活动并讲话。

参加了全程调研的王晓青委员认为，应以医联体之通，解群众就医之痛。分级诊疗的实施很大程度上依赖紧密型医联体的形成，其中政府主导是关键性因素，需要对医疗、医药和医保工作实行“三医共管”。通过调研发现，厦门的“三师共管”、三明的“总医院”制度都是紧密型医联体行之有效的形式，均离不开政府的顶层设计、政策支撑和强力推进。

近年来，我市以城市医联体、县域医共体为载体，推动优质医疗资源下沉到基层，取得了明显成效，基层服务诊疗量占比逐年提升，2019年已超过全国平均水平，2020年则达到56.4%。作为紧密型县域医共体建设省级试点市，我市目前已建成了18个县域医共体，市内组建了4个紧密型城市医疗集团，31个松散型城市医联体。此外，还由三甲医院牵头，组建了73个专科联盟和113个远程医疗协作网。

“但与先进城市相比，我市目前在各类医联体建设方面仍有不足。比如，紧密程度不够，部分医联体成员单位间‘联体不连心’，没有严格的管理制度和手段进行保障，缺乏共享、共建与利益分配机制，影响了医联体成员单位的积极性。”薄涛说。

于华建议，未来，我市可借鉴三明市的“总医院”制度，以县级行政区域为单位，以总医院为龙头，整合区域内所有公办县、乡、村医疗卫生机构，构建“责任共担、利益共享”的人、财、物、事、绩、管等高度统一的医联体，使医联体真正成为“一家人”，实现“一条心”，全周期、全过程管好人民健康。

“此外，厦门‘三师共管’的先进经验也值得学习，该市由三级医院的专业医师、社区卫生服务中心的全科医师，以及健康管理师组成团队为社区居民进行诊疗，患者在享受基层医疗优惠政策、社区医务人员细致周到服务的同时，又能得到三级医院专科医师的高水平治疗。社区的医务工作者也能得到培训和提高，吸引更多患者到社区就诊。”王晓青说。

近年来，我市学习借鉴先进经验，已开展了县域紧密型健共体建设，并针对慢病患者开展“三高共管、六病同防”改革，取得了良好的效果。黄岛区人民医院党委委员、健共体负责人宋金刚介绍，黄岛区人民医院作为牵头医院，于2018年5月将7家乡镇卫生院、247处村卫生室组建成了我市第一个紧密型健康服务共同体，实现了“人、财、物”的统一管理，为辖区38万群众提供医疗、预防、健康管理服务。经过三年多的建设实践，各家单位深度融合在一起，打破各自利益壁垒，变成“一家人”。通过健共体，已为9780名患者办理双向转诊，西海岸新区健共体建设作为中国县城医共体建设经典案例在全国推广。

宋金刚

市政协委员、农工党青岛市委副主委、青岛古镇整骨医院院长陈诗本建议，未来，可以整合全市155个国医馆和中医特色的二三级医院，搭建中医类型的紧密型医联体，共享优质医疗资源，培养优秀中医师，提升基层中医服务水平，并发挥中医非药物治疗和治未病的特色，守护社区居民健康。

陈诗本

薄涛说，未来，我市将细化完善打造紧密型医联体，强化城市医联体和县域医共体绩效考核，建立健全上下级医院、医共体内外、城市医联体之间转诊机制，畅通慢性期、恢复期患者向下转诊通道，让群众真正从中受益。

发挥医保杠杆作用

助推分级诊疗落地落实

近年来，医保在卫生费用支出中所占比重逐年上升。作为医院收入和患者支付医药费用的重要来源，医保对医疗、医药服务具有引导性作用。医保支付方式改革也被认为是深化医改的关键环节，助推分级诊疗制度建设的重要杠杆。

“以往按项目付费为主的医保支付方式，患者做的检查，服用的药物，所做的手术等都按照项目定价付费，做的项目越多，患者和医保支付的费用越多，医院的收益就越大。医保难以有效约束过度医疗服务，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。”蔡学民说。

如今，医保支付方式的改革已在青岛拉开帷幕。2019年5月，我市入选DRG付费改革国家试点城市。从今年7月开始，青岛市18家试点医院正式开始按DRG付费。于华解释，DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，就是根据住院患者的主要疾病诊断，主要手术操作及是否有并发症、合并症等因素，将患者分成不同的“疾病诊断相关组”，并以“组”为单位确定医保支付标准。医保与医院结算时将根据每个病组的支付标准，减去患者个人负担的部分后，支付给医院费用。医院在诊疗过程中的所有花费，如果少于支付标准，节约出来的费用将成为医院的收入，超出部分则由医院承担。

“这种付费方式倒逼医院在确保医疗质量的前提下，主动控制成本，规范诊疗行为，尽可能使用安全、有效率的诊疗方式，引导三级医院、专科医院等优质医疗资源主要收治急难危重患者，不再继续收治权重较低的轻症、慢性病患者。”于华说。

市医疗保险事业中心主任马青介绍，DRG付费实施后，我市各试点医院主动控制不合理费用，总体上朝着精细化管理的方向发展。下一步，我市将逐步扩大试点范围，将符合条件的其他二级及以上非试点医院逐步纳入DRG付费范围。力争在2022年底，DRG付费资金总量占到全部住院资金总量的80%以上。

马青

此外，王晓青建议，可积极关注三明医改背后的医保支付方式改革，尽快在我市试点以医共体为单位实行按人头总额预付的医保资金支付方式。“这种医保资金支付方式将医共体内所有医疗机构的预算总额提前交由医共体牵头医院统筹使用和分配，年底结算，超支由牵头医院承担，结余由牵头医院、镇卫生院、村卫生室按比例分配。”王晓青说，结余留用促使医疗机构由轻预防、重治疗向重预防、防大病、合理治疗转变。马青介绍，近期，市医保局将联合财政、卫健等部门出台县域医共体支付政策，做实县域医共体“人头总额付费，结余留用”制度，促进分级诊疗体系建立。

“推进分级诊疗工作是一项系统工程，需要各级、各部门和各医疗卫生机构协同发力。”薄涛说，下一步，市卫健委将会同市发改、财政、医保及各区市政府，继续加大、增加对基层医疗机构基础设施建设的投入。我市将继续完善分级诊疗政策，健全分级诊疗路径，明确各级医疗机构的功能定位和诊疗范围，完善双向转诊标准，强化医保支付调控，促进合理诊疗、双向转诊。同时，我市还将加强智慧医疗建设，打造全市统一的诊疗信息共享平台，通过现代信息技术推动优质医疗资源下沉，推动诊疗信息共享和检查检验结果互认，为基层医疗机构赋能，为患者转诊治疗提供便利。（青岛日报/观海新闻记者 黄飞/文 赵健鹏/图）

青岛日报2021年11月15日5版

责任编辑：王逸群