青岛日报2021年6月2日第12版

社保中断缴费是否影响住院报销？

市医疗保障局：中断三个月以上有影响  

5月25日下午，市医疗保障局党组成员、副局长张可功做客“民生在线”，与网民进行在线交流。本次网谈共征集到44条留言，已全部回复。就网友关心的热点问题，本报记者进行了追访。

●网友留言：社保中断缴费影响住院报销吗？

记者追访：职工医保参保人中断缴费三个月以内的，可以补缴中断期间的医疗保险费，补缴后计算连续缴费时间，连续缴费满六个月的可以按规定享受医保待遇。需要特别提醒的是，职工医保应当连续缴费，中断缴费超过三个月以上，视为中断参保，中断参保后再次参保时，用人单位和个人可以按规定补缴中断期间的医疗保险费，补缴后补记个人账户，累计缴费年限；从缴费当月起重新计算连续缴费时间，连续缴费满六个月后，方可按规定报销。中断期间和等待期间发生的医疗费用，社会医疗保险不予支付。

●网友留言：“琴岛e保”有什么特点？

记者追访：“琴岛e保”研发团队在研究设计“琴岛e保”项目的保障内容时，着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点，设定了四重保障责任。

一是医保范围内住院医疗费用的保障。本保险生效期间，参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保目录内费用，经基本医疗保险、医疗救助等报销后，个人负担费用年度累计达到起付线1.8万元以上部分，由“琴岛e保”按70%比例赔付。二是医保范围内门诊慢特病费用的保障。本保险生效期间，参保人员发生的符合门诊慢特病规定的目录内费用，同样按上述标准予以报销。对于生效前已经办理医保门诊慢特病的老病号，其门诊费用仍然可以由“琴岛e保”予以报销（报销比例略有降低），这是区别于普通商业保险的一个重要方面。上述两项保障内容，一个保险年度内累计最高赔付限额为150万元。三是医保范围外相关药品费用报销。本保险生效期间，参保人员在定点医疗机构住院治疗，因病情需要使用的医保规定外的合理药品费用，年度累计达到起付线2万元以上部分，由“琴岛e保”按60%比例赔付。一个保险年度内累计最高赔付限额为100万元。目前我市已确定近700种范围外药品，后续还将根据理赔情况适时进行增减调整。四是特药/特材费用报销。针对恶性肿瘤等特殊疾病的临床需要，本保险生效期间，参保人员因病情需要使用医保规定外的特殊药品及特殊医用耗材（以下简称“特药特材”），每种特药特材费用年度累计达到起付线2万元以上部分，由“琴岛e保”按70%比例赔付，一个保险年度内所有特药及特材累计最高赔付限额为50万元。参保人员之前已享受相关特药特材报销的，参加“琴岛e保”后仍按照一定比例给予赔付（略低于健康参保群体）。目前，我市已确定特药特材品种为15种，将根据理赔情况和群众需求，由承保机构适时进行调整。

●网友留言：本市居民，刚刚辞职，怎么办理医疗保险？

记者追访：本市灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险，应携带身份证和银行卡到指定银行，以灵活就业人员身份与银行签订代扣代缴医疗保险协议，或通过交通银行手机APP进行线上办理。